16. пиелонефрит

Министерство здравохранения Республики Узбекистан
Центр развития медицинского образования
Ташкентская медицинская Академия
ТЕМА:
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
(Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских
вузов)
Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
1. Место проведения занятия, оснащение
-
-
Отделение нефрологии, общей терапии, отделение
лабораторноинструментальной диагностики, учебные комнаты.
Анализы крови, клинические и биохимические анализы, иммунологические
исследования, рентгенологические исследования, УЗИ почек, обучающеконтролирующие тесты, тематические больные, раздаточный материал.
ТV-видео, оверхет, мультимедиа, таблицы, слайды, информационнокомпьютерная программа.
2. Продолжительность занятия
Время для освещения данной темы-270 минут
3. Цель занятия:
Обучение
студентов
этиологии,
патогенезу,
клинической
симптоматологии, лабораторно-инструментальной диагностике и
рациональной терапии, профилактике осложнений, реабилитации.
Цель обучения – освоение и укрепление теоретических знаний:
Воспитательная цель – формирование в подготовке врача соответствующего мировым
стандартам интереса к специальности, чувства ответственности, воспитание интереса к
расширению своих знаний, формирование уровня деонтологического воспитания,
формирование осторожности в процессе выполнения практической работы, ясности и
ответсвенности.
Развивательная цель – формирование у студентов самостоятельного мышления и
обсуждения,
развитие критического мышления у студентов (клинического,
гигиенического).
.
Задачи
1. Определение хронического пиелонефрита.
2. Этиология хронического пиелонефрита.
3. Патогенез хронического пиелонефрита..
4. Классификация хронического пиелонефрита..
5. Клиническая картина хронического пиелонефрита.: субъективные данные, общий
осмотр, данные пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторноинструментальных методов исследований.
6. Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита..
7. Основные принципы лечения хронического пиелонефрита..
8. Течение и прогноз хронического пиелонефрита..
Студент должен знать:
- этиологию хронического пиелонефрита.
- патогенез хронического пиелонефрита.
- классификацию хронического пиелонефрита.
- методы диагностики хронического пиелонефрита.
- основные принципы лечения
Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, жалобы больного, провести общий осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию
-
Составить план обследования больного
Интерпретировать показатели лабораторных данных
Интерпретировать данные рентгенологических исследований
Обосновать по шагам клинический диагноз
Написать рецепт на препараты и объяснить их механизм действия и побочные
действия
4. Мотивация
В настоящее время изучение хронического пиелонефрита имеет огромное значение,
потому что он является наиболее распространенным среди заболеваний почек и
может привести к опасным для жизни больного осложнениям.
5. Междисциплинарная и внутридисциплинарная связь
Междисциплинарная связь:
Хронический пиелонефрит.
Интегрировать со следующими предметами:
I.
По вертикали
1.
Нормальная анатомия
2.
Нормальная физиология
3.
Гистология
4.
Патологическая анатомия
5.
Патологическая физиология
6.
Пропедевтика внутренних болезней
II.
По горизонтали
1.
Лучевая диагностика
2.
Физиотерапия
Внутридисциплинарная связь:
Приобретенные в процессе занятия знания могут быть применены при изучении
предметов: нефрология.
6.Содержание занятия
6.1 Теоретическая часть
ПИЕЛОНЕФРИТ - дву- или одностороннее воспалительное заболевание почек
инфекционной (бактериальной) природы с преимущественным поражением межуточной
(интерстициальной) ткани и обязательным вовлечением в патологический процесс
почечных лоханок и чашечек.
Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения пиелонефрита является
инфекция: наиболее часто - кишечная палочка, несколько реже - стафилококк, вульгарный
протей, клебсиелла и псевдомонас, еще реже - энтерококк, стрептококк и др.
Определенную роль играют L-формы бактерий и протопласты, а также вирусы.
Источниками инфекции могут быть кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез,
панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах
мочевой (уретрит, цистит) и половой (простатит, аднексит) сферы, в клетчатке таза
(парапроктит). Возможно инфицирование при проведении инструментальных
исследований (катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, ретроградной пиелографии
и др.). Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным
(нисходящим), урогенным (восходящим) и реже лимфогенным путем. В патогенезе
пиелонефрита важное значение имеют предрасполагающие факторы: аномалии развития
мочевыводящих путей, конкременты в них, аденома предстательной железы и др., а также
патологические рефлюксы - лоханочно-мочеточниковый, пузырно-мочеточниковый и
пузырно-уретральный, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют
возникновению пиелонефрита и сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз,
заболевания печени и др.; у женщин - беременность, длительное употребление оральных
контрацептивных препаратов.
Различаются одно- и двусторонний, первичный и вторичный пиелонефрит, а по течению острый и хронический. При вторичном пиелонефрите его возникновению предшествуют
функциональные или органические изменения в мочевых путях с нарушением пассажа
мочи (конкременты, аденома предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и
др.). При первичном пиелонефрите предшествующего поражения почек или мочевых
путей не наблюдается.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - обычно следствие неизлеченного или
недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите говорят в тех
случаях, когда в течение 3-6 мес не наступает выздоровление от острого пиелонефрита.
Характерной морфологической особенностью, как и при остром пиелонефрите, являются
очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой
ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений.
Воспалительный процесс поражает вначале межуточную ткань, позже - канальцы, и лишь
в поздней (терминальной) стадии в патологический процесс вовлекаются клубочки,
поэтому и клубочковая фильтрация снижается значительно позже, чем развивается
концентрационная недостаточность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПИЕЛОНЕФРИТОВ
БРЮХОВЕЦКИЙ А.Г. (1991)
I.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИЙ:
 ПЕРВИЧНЫЙ
ГЕМАТОГЕННЫЙ
ЛИМФОГЕННЫЙ
 ВТОРИЧНЫЙ
УРИНОГЕН
II.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:
 ОДНОСТОРОННЫЙ
 ДВУСТОРОННЫЙ
 ПИЕЛОНЕФРИТ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ
III. ПО ФАЗАМ:
 ОБОСТРЕНИЯ
 НЕПОЛНАЯ РЕМИССИЯ
 РЕМИССИЯ
IV. ТЕЧЕНИЕ:
 ЛАТЕНТ
 РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ
 ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ.
 АНЕМИЧЕСКИЙ
 АЗОТЕМИЧЕСКИЙ
Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в
период обострения и незначительны либо весьма скудны в фазе ремиссии. При первичном
пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение
хронического пиелонефрита клинически протекает как острый пиелонефрит, с
повышением температуры тела (иногда до 38-39 °С), болями в поясничной области,
дизурическими явлениями, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Появляются или нарастают
протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л), лейкоцитурия (часто и активные
лейкоциты), бактериурия. В фазе ремиссии, особенно при первичном пиелонефрите с
латентным течением, клинические и лабораторные признаки незначительны или весьма
скудны. Боли в области поясницы и дизурические явления не выражены либо
отсутствуют. Температура тела нормальная, реже субфебрильная. Протеинурия и
лейкоцитурия незначительны и непостоянны. Активные лейкоциты и бактериурия в
большинстве случаев не выявляются. Нередко увеличена СОЭ. У 40-70 % больных
хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования его развивается
симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого
уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Отеки, за редким
исключением, не характерны и практически не наблюдаются. Для хронического
пиелонефрита, особенно в поздних стадиях, характерна полиурия (до 2-3 и больше литров
мочи), которая сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие
полиурии развиваются жажда, сухость во рту.
Диагноз.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ









ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ
ПОСЕВ МОЧИ
БИОХИМИЯ КРОВИ
ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
ИЗОТОПНАЯ РЕНОГРАФИЯ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЧЕК

БИОПСИЯ ПОЧЕК
Указания в анамнезе на перенесенный цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на
отхождение конкрементов, аномалии развития почек и мочевых путей помогают в
диагностике хронического пиелонефрита. При скрытом, латентном, течении ведущее
значение придается исследованию мочи, которое позволяет выявить лейкоцитурию,
протеинурию, бактериурию, однако нередко при обычном исследовании мочи (общий
анализ) протеинурия и лейкоцитурия могут отсутствовать. Поэтому анализы мочи
необходимо проводить многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на
активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, а также
определять суточную протеинурию. Одновременное обнаружение лейкоцитурии,
истинной бактериурии и активных лейкоцитов делает диагноз этого заболевания наиболее
убедительным. Используются также провокационные тесты, в частности
преднизолоновый. При хроническом пиелонефрите, в отличие от хронического
гломерулонефрита, раньше и чаще снижается не клубочковая фильтрация, а
концентрационная функция почек, вследствие чего часто возникают полиурия с гипо- и
изостенурией. В далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита снижается
клубочковая фильтрация с нарастанием в крови уровня мочевины, креатинина.
Преходящая гиперазотемия может иметь место в период обострения заболевания.
Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита: деформация и расширение
чашечек и лоханок, изменение формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития,
стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и т.п. В поздних стадиях выявляется
уменьшение размеров почек (или одной из них). Существенную помощь в диагностике
оказывают УЗИ и радиоизотопные методы - реография и сканирование почек.
При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита чаще всего приходится
иметь в виду хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетический
гломерулосклероз и гипертоническую болезнь.
Амилоидоз почек в начальной стадии может симулировать латентную форму хронического
пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствуют
лейкоцитурия, активные лейкоциты, бактериурия, сохраняется на нормальном уровне
концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита;
почки одинаковой величины, нормальных размеров или несколько увеличены. Кроме
того, для вторичного амилоидоза характерны длительно текущие хронические
заболевания, чаще гнойно-воспалительные, и возможно поражение других органов
(селезенки, печени и др.).
Диабетический гломерулосклероз развивается у больных сахарным диабетом, особенно
при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и
другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки,
нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, повышение
температуры тела, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки
пиелонефрита.
Гипертоническая болезнь. Если изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия)
предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии или задолго до ее развития
наблюдались цистит, уретрит, почечная колика, конкременты в мочевых путях, то
симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита не вызывает
сомнения. Гипертонические кризы встречаются чаще и изменения со стороны сердечнососудистой системы выражены в большей степени при гипертонической болезни.
Гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким
диастолическим давлением, большей стабильностью, незначительным и нестойким
эффектом от гипотензивных средств и существенным повышением эффективности тех же
гипотензивных средств, если они применяются в сочетании с противомикробными
средствами.
В дифференциальной диагностике учитываются также данные исследования мочи по
Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев на микрофлору и степень
бактериурии, обращается внимание на возможность немотивированной анемии,
увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе по Зимницкому,
которые свойственны пиелонефриту. О пиелонефрите могут свидетельствовать
результаты экскреторной урографии (деформация чашечек и лоханок, стриктура или
атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, конкременты и др.) и
радиоизотопной ренографии (неравномерное снижение функции почек).
Лечение. В период обострения больные нуждаются в стационарном лечении. Им
назначаются постельный режим, диета. При всех формах и любой стадии пиелонефрита
рекомендуются арбузы, дыни, тыква, обладающие мочегонным действием, а при анемии продукты, богатые железом и кобальтом (гранаты, земляника, клубника, яблоки и др.).
Решающее значение принадлежит антибактериальной терапии, основным принципом
которой является раннее и длительное использование противомикробных средств в
строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры мочи, чередование
антибактериальных препаратов или их сочетанное применение. Показаны антибиотики,
сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, 5-НОК, бактрим (бисептол,
септрин). Предпочтение отдается препарату, к которому чувствительна микрофлора мочи
и который обладает наименьшей нефротоксичкостью. В период обострения лечение
проводится до 4-8 нед. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям
антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация пенициллина, его
полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагином, фурадонином) и
сульфаниламидами (уросульфаном, этазолом, сульфадиметоксином). Препараты
налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) можно комбинировать со всеми
противомикробными средствами. При особо тяжелых случаях пиелонефрита
рекомендуется сочетанноеприменение гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно
кевзолом). Эффективно действует сочетание цефалоспоринов и нитрофуранов;
пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Критерии эффективности
лечения: нормализация температуры тела, показателей периферической крови,
исчезновение или значительное уменьшение протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии.
В связи с частыми рецидивами заболевания целесообразна длительная многомесячная (до
2 лет) противорецидивная терапия. Приводим одну из схем такой терапии. Каждый месяц
в течение 8-10 да поочередно применяются различные противомикробные средства
(антибиотик, например левомицетин, по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце сульфаниламидные препараты, например уросульфан или этазол, в последующем фурадонин, невиграмон, 5-НОК). По окончании цикла лечение повторяется. В
промежутках между медикаментозными препаратами целесообразно принимать
клюквенный морс, отвары или настои различных трав, обладающих диуретическим и
антисептическим действием (шиповника, хвоща полевого, плодов можжевельника,
листьев березы, толокнянки, брусничного листа, листьев и стеблей чистотела и др.). С
этой же целью можно использовать и никодин. При гипертензии назначаются резерпин,
адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др. в сочетании с гипотиазидом, фуросемидом,
триампуром и др.
При вторичном пиелонефрите наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к
хирургическим методам лечения с целью устранения причины стаза мочи вследствие
калькулезного пиелонефрита, аденомы предстательной железы и др.
Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает
санаторно-курортное лечение, особенно при вторичном пиелонефрите (калькулезном),
после операции удаления конкрементов. Показаны бальнсопитьевые санатории
(Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды). Обильное питье
минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и
мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.
Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и активном
лечении острого пиелонефрита, регулярном диспансерном наблюдении и обследовании
этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, устранении причин,
препятствующих нормальному оттоку мочи, тщательном лечении острых заболеваний
мочевого пузыря и мочевыводящих путей, санации хронических очагов инфекции.
Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:
Интерактивная игра «Ручка на середине стола»
При этом методе интерактивной игры педагог задаёт студентам вопросы. Каждый
студент даёт свой ответ на заданный вопрос и кладёт ручку на середину стола. Педагог
ведёт контроль за участием каждого студента в игре. После завершения написания ответов
на все вопросы, каждый ответ обсуждается студентами группы и правильные ответы
записываются в тетрадь. Студенту, правильно ответившему на большее количество
вопросов, выставляется максимальный балл.
Примеры вопросов:
1-вопрос. Перечислите причины, вызывающие хронический пиелонефрит.
2-вопрос. Классификация хронического пиелонефрита.
3-вопрос.Перечислите группы препаратов, применяемыепри лечении хронического
пиелонефрита.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи
1. Больная А. 32 лет. Три года назад во время беременности были боли в поясничной области, рези
при мочеиспускании, субфебрильная температура. В течении последнего года беспокоят общая
слабость, изредка боли в области поясницы, повышение АД. Объективно: лицо бледное,
пониженного питания. По внутренним органам особых изменений нет. Выслушивается
функциональный систолический шум во всех точках. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, АД180/100 мм.рт.ст.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих
сторон. Анализ крови: Гемоглобин 135 г/л,лейкоциты - 8800, СОЭ 42 мм/ч.Анализ мочи:
удельный вес – 1010, белок – 1,316 промилей, Эр – 6-8/1,лейк. -3-4/1: цилиндры гиалиновые – 1-23/1, зернистые 0-1-2/1. Анализ мочи по Нечипоренко. Эр-2000, лейк.- 20000, цилиндры-150.
Обнаружены активные лейкоциты.
I. Ваш диагноз:
А. хронический гломерулонефрит, гематурическая форма в стадии обострения
Б. острый гломерулонефрит.
В. хронический гломерулонефрит, отечно-гипертоническая форма в стадии oбострения .
Г. хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. симптоматическая гипертензия*
Д. СКВ с нефротическим синдромом
II.План лечения:
А. антибиотики, нитрофураны, ингибиторы АПФ
Б. кортикостероиды, нитрофураны, бета блокаторы
В. антибиотики, витамины, антагонисты кальция
Г. НПВС, нитрофураны, мочегонные
2. Больной А. 26 лет. Поступил с жалобами, на повышения температуры тела до 37,8 градусов с
ознобом, боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание. Объективно: лицо бледное,
отеки под глазами. Над легкими везикулярное дыхание. Систолический шум во всех точках,
тахикардия. Язык сухой, обложен грязно-белым налётом. Живот мягкий. Печень и селезенка не
пальпируются.Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. АД- 100/60 мм.рт.ст. Анализ крови:
эpитpоциты - 2.7 x1012/л, лейкоциты - 5,0 х109/л, гемоглобин - 76 г/л, СОЭ - 40 мм/ч Анализ мочи:
цвет – желтая, мутная, удельный вес – 1006, белок – 0,066 промилей, эр. – 10-15/1,лейк. -15-20/1,
цилиндры гиалиновые – 1-2/1, зернистые 0-1/1.Активные лейкоциты обнаружены.
I. Ваш диагноз:
А. хронический двухсторонний пиелонефрит в фазе обострения*
Б. хронический гломерулонефрит, гематурическая форма в стадии обострения
В. острый гломерулонефрит.
Г. хронический гломерулонефрит,отечно-гипертоническая форма в стадии обострения
Д. СКВ, люпус-нефрит.
II. Дополнительные методы исследования:
А. УЗИ почек и мочевыводящих путей, Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, кровь на
мочевину, креатинин*
Б. рентгенография, биопсия почек
В. 3-х часовая термометрия, ферменты крови
Г. коагулограмма, проба Реберга.
3. Больной Л., 34 года, поступил с жалобами на приступообразные боли в пояснице слева, которые
иррадиируют вниз по ходу мочевыводящих путей, сопровождаются сильной головной болью,
тошнотой и рвотой. Анамнез: болен в течение 3-х лет. Лечился амбулаторно. 3 месяца назад
обнаружено повышение АД до 160/100. Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные
покровы бледные, отеки век. Пульс 72 уд. в мин., ритмичный. Сердце-увеличение влево, тоны
приглушены, короткий систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте, АД 165/100.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слева «+». ОАК: Эр-4,5; Нь 130 г/л, ЦП 0,85;
Лейк. 7,0; СОЭ 25 мм/час. Анализ мочи: Уд.вес: 1011; белок -0,33г/л, эр.- 10-15/1; лейк. 40-50/1,
кл. пл. эп. 5-6/1. Анализ мочи по Аддис-Каковскому: Эр.:10000000, лейк.-42000000. В моче
обнаружены активные лейкоциты. Мочевина крови 10,3 ммоль/л. Инфузионная урограмма-камень
в левой лоханке, левая почка уменьшена в размерах.
I. Поставьте развернутый клинический диагноз:
А. вторичный хр. левосторонний пиелонефрит в фазе обострения. Мочекаменная болезнь (камень
в левой почке). Симптоматическая гипертензия.*
Б. хр. гломерулонефрит в фазе обострения, гипертоническая форма. Мочекаменная болезнь
В. хр интерстициальный нефрит. Мочекаменная болезнь. Симптоматическая гипертензия.
Г. амилоидоз почек.
II. Лечебные мероприятия:
А. уросептики, цитраты, антибиотики, гипотензивные препараты*
Б. цитраты, гипотензивне препараты, витамины
В. гормоны, аллопуринол, дезинтоксикационные
Г. общеукрепляющие, гипотензивные, антибиотики.
4. Больная Б, 26 лет, поступила с жалобами на , повышение t-тела до 37,80 с ознобом, боли в
пояснице болезненное мочеиспускание. Впервые заболела 6 лет назад во время беременности.
Объективно: кожа бледная, пониженного питания. Отеки под глазами А/Д 100/69.
Аускультативно: Тоны сердца приглушены, во всех точках сердца определяется систолический
шум, тахикардия. Язык сухой, обложен грязно-белым налетом. Живот мягкий, печень и селезенка
не пальпируются. Симптом Пастернацкого резко «+» справа, умеренно слева. ОАК: Эр-3,2; Нь 100
г/л, ЦП 0,8; Лейк. 12,5; СОЭ 26 мм/час. Анализ мочи: Кол-во-350, мутная. Уд.вес: 1015; белок
0,66. сахар abs, Микроскопия осадка Лейк 60-80-100/1; Эр 5-8/1; эпителий 10-16/1, бактерии- +++;
Анализ мочи по Аддис-Каковскому: Эр-35000; Лейк-16000.
I. Клинический диагноз:
А. хр. двухсторонний пиелонефрит в фазе обострения*
Б. хр. гломерулонефрит в фазе обострения
В. амилоидоз почек
Г. хроническая почечная недостаточность
II. Дополнительные методы исследования:
А. УЗИ почек и мочевыводящих путей, Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, кровь на
мочевину, креатинин*
Б. рентгенография, биопсия почек
В. 3-х часовая термометрия, ферменты крови
Г. коагулограмма, проба Реберга.
6.3. Практическая часть.
7. Методы контроля практических навыков и теоретических знаний.
1. Профессиональный расспрос и осмотр больного с хроническим
пиелонефритом.
Цель:
- получение информации, необходимой для диагностики;
- оценка вероятности заболевания;
- определение других источников информации (родственники, другие врачи и т.п.);
- установление доверительных взаимоотношений с больным;
- оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни);
- оценить состояние сознания и психического статуса больного, его положение, общий
вид, состояние внешних покровов и отдельных участков тела.
Показания: опрос обязательно для всех больных, находящихся в сознании; осмотр
проводится всем больным.
Оснащение: хорошо освещенные палаты, кабинеты врачей, лампы дневного
освещения.
Условия выполнения: отсутствие посторонних лиц, доверительная обстановка.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил
правильно
выполнил
1
Расспрос паспортных данных
0
5
Сбор жалоб
0
15
Сбор анамнеза заболевания
0
20
Сбор анамнеза жизни
0
15
Эпидемиологический, аллергический 0
5
анамнез
6
Объективный осмотр больного
0
5
7
Составит план обследования
0
5
8
Правильная постановка диагноза
0
5
9
Дифференциальная диагностика
0
20
10
Составит план лечения
0
5
Всего
0
100
2. Составление диетических рекомендаций и программы лечения.
Цель: Лечение болезни и достижение ремиссии
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил
правильно
(0 баллов) выполнил
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
Изучение характеристики лечебных
столов по Певзнеру
Правильный
выбор
диетического
стола в соответствии с диагнозом
Оценка полноценности диеты
В соответствии с диагнозом, тяжестью
заболевания и стадией назначение
основной терапии
В соответствии с диагнозом, тяжестью
заболевания и стадией назначение
симптоматической терапии
Профилактическая мероприятия
Всего
0
10
0
10
0
0
20
20
0
20
0
0
20
100
Тесты
1. Лейкоцитурией называется увеличение числа лейкоцитов в моче свыше :
А. 10 в поле зрения, или 4000 в 1 мл *
Б. 3-4 в поле зрения, или 2000 в 1 мл
В. 15-20 в поле зрения, или 6000 в 1 мл
Г. 2-3 в поле зрения, или 3000 в 1 мл
2. Лейкоцитурия возникает:
А. при пиелонефрите
Б. при гломерулонефрите
В. при амилоидозе
Г. при всех перечисленных заболеваниях*
3. Активные лейкоциты свидетельствуют о:
А. обострении хронического пиелонефрита*
Б. амилоидозе почек
В. обострении хронического гломерулонефрита
Г. люпус-нефрите
Д. нефропатии
4. Для диагностики латентного пиелонефрита необходима:
А. преднизолоновая проба*
Б. проба Реберга
В. проба Зимницкого
Г. экскреторная урография
Д. радиоизотопная ренография
5. Для какого заболевания характерен данный анализ мочи: белок 0.165‰, лейк. 20-30 в поле
зрения. эритроциты неизмен 0-1 в поле зрения :
А. хронический пиелонефрит*
Б. амилоидоз почек
В. хронический гломерулонефрит
Г. люпус-нефрит
Д. мочекаменная болезнь
6. Поллакиурия-это:
А. частое мочеиспускание*
Б. редкое мочеиспускание
В. повышенное отделение мочи
Г. болезненное мочеиспускание
Д. недержание мочи
7. Посев мочи целесообразно производить в 3х случаях:
А. при остром гнойном пиелонефрите*
Б. при хроническом активном пиелонефрите *
В. при хроническом латентном пиелонефрите *
Г. при гломерулонефрите
Д. при обострении гломерулонефрита
8. Причиной хронического пиелонефрита чаще всего являются 6 групп бактерий:
А. колибациллярная (кишечная и паракишечная)*
Б. стафилококк*
В. стрептококк*
Г. протей*
Д. энтерококк*
Е. синегнойная палочка*
Ж. гонококк
З. легионелла
И. салмонелла
К. шигелла
9. Патогенные бактерии могут достигать почечной лоханки 3 путями:
А. гематогенным *
Б. лимфогенным *
В. уриногенным *
Г. алиментарным
Д. ингаляционным
Е. половым
10. Назовите 3 группы факторов способствующих возникновению интерстициального
абактериального пиелонефрита (по А. Я. Пытелю, 1970):
А. химические *
Б. физические *
В. комбинированные *
Г. метафизические
Д. ипохондрические
Е. мета химические
11. Назовите 6 патоанатомических форм хронического пиелонефрита, определяемых методом
прижизненной биопсии:
А. серозная *
Б. гранулематозная *
В. катаральная *
Г. склерозирующая *
Д. гнойная *
Е. смешанная *
Ж. дистрофическая
З. атрофическая
И. серозная
К. кальцинирующая
12. По классификации Г. П. Шульцева (1975) выделяют 5 клинических форм хронического
пиелонефрита:
А. болевую *
Б. гематурическую *
В. астеническую *
Г. нефротическую *
Д. септическую *
Е. гипертоническую
Ж. гипотоническую
З. гемоглобинурическую
И. вегето-сосудистую
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровень знаний студента
Успеваем Оценка
ость в %
и баллах
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
96-100
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
91-95
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 4-6 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
86-90
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
5
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
81-85
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
76-80
Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты с
использованием данных последней литературы из 1-2 источников.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
71-75
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления или
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты
высокого качества с использованием данных последней литературы из
4-6 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
66-70
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать
ответ
Знает, рассказывает уверенно
3
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
61-65
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет частичные представления
55-60
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Не имеет точного представления
Не знает
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Менее 55
2
9. Хронологическая карта занятия.
Стадии практического занятия
Формы занятия
Вступительное слово преподавателя
(обоснование темы).
Обсуждение
темы
практического
занятия, проверка базисных знаний
студентов с использованием новых
педагогических
технологий,
демонстрационного материала (слайды,
аудио - видеокассеты, рентгенограммы,
ЭКГ и др.).
Завершение обсуждения.
Распределение заданий студентам для
выполнения практической части занятия.
Инструктирование и пояснение по
требованиям,
предъявляемым
к
практическим заданиям. Самостоятельная
курация.
Освоение с помощью преподавателя
практической части занятия
(курация
тематического больного).
Интерпретация
лабораторноинструментальных методов исследований
тематического
больного,
дифференциальная
диагностика,
составление
плана
лечения
и
профилактики, выписка рецептов и др.
Обсуждение
теоретических
и
практических знаний студентов, их
подкрепление и оценка деятельности
группы в плане достижения поставленной
цели занятия.
Заключение
преподавателя
по
Продолжительность (мин)
270
10
Опрос, пояснения.
60
20
30
Истории
болезни,
интерактивные
игры,
ситуационные задачи.
Работа
с
клиниколабораторным
инструментарием.
50
Устный опрос,
тест,
обсуждение,
проверка
результатов
практической работы.
40
Вопросы
для
40
20
пройденному
занятию,
оценка самостоятельной работы.
деятельности
каждого
студента
и
объявление
результатов.
Разработка
заданий для подготовки к следующему
занятию (сборник вопросов).
10. Вопросы для контроля знаний
1. Определение хронического пиелонефрита.
2. Этиология хронического пиелонефрита.
3. Патогенез хронического пиелонефрита.
4. Классификация хронического пиелонефрита.
5. Клиническая картина хронического пиелонефрита: субъективные данные,общий
осмотр,данные пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторноинструментальных методов исследований.
6. Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита.
7. Основные принципы лечения хронического пиелонефрита.
8. Течение и прогноз хронического пиелонефрита.
11. Рекомендуемая литература
Литература:
- Основная:
1. Внутренние болезни. Под ред. Ф.Комарова, В.Г. Кукеса, А.С.
Сметнева. 2-ое перераб. И доп. Изд. М.Медицина. 1990., с 454-460.
2. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей. Под ред. Б.И.
Шулутко. – Л., 1991. С 364-373.
3. Маколкин В.И. Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Руководство к
практическим занятиям. М. Медицина. 1994.
4. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин и др. “Внутренние болезни” учебник в 2
томах. Москва: ГЕОТАР Медиа, 2005. 1227стр.
- дополнительная:
1. Терапия. Аллен Р., Мейрс М.Д. Москва, ГЕОТАР Медицина
1997г. 1024стр.
2. Дифференциальная
диагностика
внутренних
болезней.
Р.Хелгин., Пер. с немецкого, под ред. Тареева, М., Медицина
1993.
3. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для
врачей в 3-х томах. Под общей ред. Косарева Ф.И. М.,
Медицина 1991.
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. «Внутренние болезни:
Сердечно-сосудистая система». 856 стр. Москва, 2007.
5. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов”.
Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов. Москва, 2003 г.
464 стр.
6. Окороков А.Н. “Лечение болезней внутренних органов”. Т.3,
кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. Москва, 2005 г. 464
стр.
Сайты:
www.ТМА.uz.,
http://www.meddean.luc.edu,
http://www.embbs.com