Острый аппендицит

1
Ташкентская медицинская академия
Кафедра: Хирургические болезни для ВОП
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной
работе ТМА
Тешаев О.Р. _______________
«____» _______________2010 г.
Пособие по единой методической системы на тему:
Острый живот
Ташкент 2010
2
Практическое занятие № 16
Синдром: Острый живот
Тема: Острый аппендицит. Особенности клинического течения у
детей, пожилых и беременных. Диагностика и дифференциальная
диагностика и лечение. Осложнения острого аппендицита. Тактика ВОП
и хирурга при аппендикулярном инфильтрате и абсцессе.
1. Место проведения занятия, оборудование: Стационар, учебная
комната, палаты стационара, перевязочная, операционная. Тематические
больные, истории болезней амбулаторных и стационарных больных, анализы
крови и мочи, результаты инструментальных исследований, методические
рекомендации, учебное пособие по практическим занятиям, ситуационные
задачи, тестовые вопросы, алгоритмы выполнения практических навыков,
сценарии интерактивных методов обучения, стандартные протоколы,
раздаточные материалы из интернета, слайды, ЕМС и т.д..
2. Продолжительность занятий – 327 минут.
3. Цель занятия:
3.1. Учебные цели: Студент должен знать сущность синдрома острого живота:
- знать причины абдоминальных болей;
- знать клинику, диагностику заболеваний органов брюшной полости;
- уметь курировать больных с болями в животе;
- уметь определять основные симптомы заболеваний, протекающих с болями в
животе;
- знать методы обследования этих больных и интерпретацию лабораторных
данных, дифф. диагностику;
- знать основные принципы лечения и тактику ведения больных.
3.2. Воспитательные цели. Формирование у студентов интереса к
специальности, чувства ответственности за судьбы больных, милосердия и
человечности при выполнении практических навыков. Воспитание у студентов
современного клинического мышления, мировоззрения, обеспечить усвоение у
студентов ведущего значения школ хирургов СНГ и Узбекистана в разработке
проблем острого живота, осветить современные достижения кафедры ВОП в
данном вопросе, обучить навыкам деонтологии и врачебной этики.
3.3. Развивающие цели:
- развитие у студентов способность к мышлению;
- научить студентов к творческому подходу к теме;
- формировать у студентов самостоятельное мышление и анализ;
развивать у студентов логическое мышление.
3.4. Студент должен знать:
- методы обследования больных;
- тактику лечения больных;
- постоперационную реабилитацию больных.
3.5. Студент должен уметь:
3
- владеть техникой определения симптокомплексов острых и плановых
хирургических заболеваний требующих оперативного вмешательства;
- проведение инструментальных методов исследования, и интерпретация
лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований;
3.6. Студент должен выполнять:
- зондирование и промывание желудка;
- определение групп крови и проведение гемотрансфузий;
- курация больных, профессиональный расспрос и осмотр.
- уметь пальпировать живот.
- оказание срочной помощи в экстренной хирургии.
- участие в клиническом разборе.
4.Мотивация
Врач общей практики является тем авангардом, который выполняет и
разведывательные функции и первым принимает на себя удар – в данном
случае диагностика, решение основного вопроса – «что делать?».
Промедление с диагнозом, госпитализацией, необходимыми
диагностическими исследованиями, операцией чревато тяжелейшими
последствиями. Мировая статистика говорит о прямой зависимости исхода
острых заболеваний органов брюшной полости от времени, прошедшего до
обращение к врачу, госпитализации, операции.
Причинами
боли
в
животе
могут
быть
хирургические,
гинекологические, психические заболевания и многие внутренние болезни.
Ранняя диагностика острого живота и выявление его причины снижает число
осложнений и летальность. Врач общей практики часто сталкивается с
синдромом «острый живот» и поэтому ему необходимо знать заболевания,
вызывающие острый живот.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи:
Анатомия, топографическая анатомия, оперативная хирургия,
патанатомия, патфизиология, урология, акушерства и гинекология, терапия,
инфекционные болезни, гематология, анестезиология и реаниматология,
клиническая фармакология.
Анатомия и физиология червеобразного отростка.
Червеобразный отросток отходящий от медиальной поверхности слепой
кишки и являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел
толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального
отдела подвздошной кишки, который располагается ниже впадения в нее
терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки
вариабельны. Длина ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см),
диаметр - 6.0 - 8.0 см. Чаще всего (в 80%) случаев она располагается в
правой подздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 5 см выше середни пупартовой связки, а при наполненном состоянии непосредственно над этой связкой. Наиболее частыми отклонениями от
нормального положения слепой кишки являются высокое, или
подпеченочное - на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, или тазовое, на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех
4
сторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что
обусловливает ее подвижность.
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех
taenia
на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую.
Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень
коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Свободный конец
(верхушка) отростка может находится в различных положениях.
Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при
этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки,
но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).
Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является
одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и
многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления
червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его
обнаружения во время операции.
Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной
формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной.
Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких
лимфатических сосудов. Кроме того, часто отросток имеет еще одну
постоянную связку - Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому
яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды,
тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого
яичника и червеобразного отростка. У основания червеобразного отростка
имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев
отграничению воспалительного процесса.
Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica
через
a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может
быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток
осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в
воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней
полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого
мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды
начинаются в виде капилляров в слизистой оболочке червеобразного
отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая
соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает
лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и
проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы
брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в общий
ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами
червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и
илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических
систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой
почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.
5
Рисунок 1.
Формы слепой кишки.
а — мешковидная; б — полусферическая; в — бухтообразная; г —
конусообразная.
6
Рисунок 2. Варианты положения червеобразного отростка по
отношению к слепой кишке.
1 — нисходящее; 2 — боковое (латеральное); 3 — внутреннее
(медиальное); 4 — заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 — переднее
(вентральное).
7
Рисунок 3.
Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.
1 — a. ileocolica; 2 — a. appendicis vermiformis; 3 — ileum; 4 — appendix
vermiformis; 5 — caecum.
8
Рисунок 4.
Иннервация илеоцекального угла.
1 — a. ileocolica; 2 — нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 —
ileum; 4 — a. appendicis vermiformis; 5 — appendix vermiformis; 6 —
caecum.
Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной
возможность различных путей распространения инфекции при остром
аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен
брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона
забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.
Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей
верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного
сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную
локализацию болей в начале заболевания, в частности - симптом Кохера:
первичную локализацию болей в эпигастральной области.
Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и
слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном
отношении
подслизистый
слой.
Он
пронизан
крестообразно
перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между
ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых
число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает
1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует
складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также
клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой
оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный
клеток, вырабатывающих слизь.
Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:
9
- двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее
недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого,
образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.
- Секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых
ферментов.
- Продукция иммуноглобулинов.
6.Содержание занятия.
6.1. Теоритическая часть.
Основные вопросы, которые должны быть освещены по теме:
- острые хирургические заболевания органов брюшной полости;
- гинекологические заболевания, симулирующие острый живот;
- урологические заболевания, симулирующие острый живот;
- особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и
беременных.
Приложение №1
Боль в животе – настораживающий симптом. Первое, что нужно
заподозрить при боли в животе – острые заболевания органов брюшной
полости, требующие экстренного хирургического вмешательства (синдром
острого живота). Вообще же, боль в животе – одна из самых
распространенных жалоб при обращении к врачу общей практики [1].
Правомочен ли диагноз «Острый живот», внедренный еще земскими
врачами России? Скорее всего – да, поскольку невозможно требовать от ВОП
установление точного диагноза. Подобная система и такой диагноз
существует и за рубежом.
Синдром острого живота означает острую боль в животе, требующая
решения основного вопроса – нужен ли больному консультация хирурга,
госпитализация в клинику, экстренная операция.
В данный момент, когда мы обсуждаем и изучаем вопросы острого
живота, сотни и тысячи хирургов на планете (и в шикарном VIP госпитале, и
в обшарпанных больницах, и в палаточных городках, и на театре военных
действий) осматривают во всем мире тысячи больных. Они сталкиваются с
общей, на удивление одинаковой и простой картиной – врач противостоит
беде – острым болям в животе. Ими страдает больной, он озабочен своим
состоянием, а врач озабочен установлением диагноза, дальнейшей тактикой,
стремлением сделать все правильно, исходя не только из общеизвестного
принципа «non nocere», но к сожалению, забытого второго правила – «juve» помоги!
Врач общей практики является тем авангардом, который выполняет и
разведывательные функции и первым принимает на себя удар – в данном
случае диагностика, решение основного вопроса – «что делать?».
Промедление с диагнозом, госпитализацией, необходимыми
диагностическими исследованиями, операцией чревато тяжелейшими
последствиями. Мировая статистика говорит о прямой зависимости исхода
10
острых заболеваний органов брюшной полости от времени, прошедшего до
обращении к врачу, госпитализации, операции.
Причинами
боли
в
животе
могут
быть
хирургические,
гинекологические, психические заболевания и многие внутренние болезни.
Ранняя диагностика острого живота и выявление его причины снижает число
осложнений и летальность. В большинстве случаев при остром животе
необходима экстренная консультация хирурга (таблица-1).
Список заболеваний, синдромов, сопровождающихся острыми болями
в животе достаточно длинный. Он включает массу различных
этиологических факторов - от острого аппендицита до таких экзотических
заболеваний, как порфирия или укус «черной вдовы» - каракурта. Вряд ли
врачу общей практики нужно в голове держать такую огромную
информацию.
Таблица-1
Хирургические заболевания – причины острого живота
Патологическ Орган
ий процесс
Воспаление
Кишечник
Аппендикс
Желчный пузырь
Поджелудочная железа
Маточные трубы
Перфорация
Двенадцатиперстная
кишка
Желудок
Толстая
кишка
(дивертикул
или
опухоль)
Желчный пузырь
Аппендикс
Обструкция
Желчные пути
Тонкая кишка
Толстая кишка
Почечные
лоханки,
мочеточники
Мочеиспускательный
канал
Брыжеечные артерии
Кровотечение Маточные трубы
Яичники
Печень и селезенка
Брюшная аорта
Заболевание
Воспалительные
заболевания
кишечника
Аппендицит
Холецистит
Панкреатит
Сальпингит
Прободная язва ДПК
Прободная язва желудка
Каловый перитонит
Желчный перитонит
Перфоративный
перитонит
аппендицит,
Желчная колика
Тонкокишечная непроходимость
Толстокишечная непроходимость
Почечная колика
Острая задержка мочи
Инфаркт кишки
Разрыв маточной трубы при
внематочной беременности
Разрыв кисты яичника
Разрыв печени и селезенки
Разрыв аневризмы брюшной аорты
11
Ишемия
Кишечник
Яичник
Яичко
Странгуляция
Перекрут ножки кисты яичника
Перекрут яичка
Общие сведения
Самые частые причины острой боли в животе у взрослых – острый
аппендицит (31% случаев), а также кишечная, почечная и желчная колики
(29%); у взрослых и детей - острый аппендицит (21% случаев), кишечная,
почечная и желчная колики (16%) и мезаденит (16%) (3).
Этиопатогенез острого аппендицита.
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка,
полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит
бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть
специфичекой и неспецифической.
Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе,
бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может
быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами,
трихомонадами.
Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан
с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка,
стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее
характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора
постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния,
но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при
появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном
отростке, она проявляется свои патогенные свойства.
Способствующими факторами являются:
1.
Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой
содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может
быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией,
инородными
телами,
гельминтами,
слизистыми
пробками,
деформациями отростка.
2.
Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя,
тромбозу,появлению сегментарного некроза.
3.
Неврогенные
нарушения,
сопровождающиеся
усилением
перистальтики,
растяжением
просвета,
повышенными
слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого
аппендицита:
1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит
гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.
12
Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление,
нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается
некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов,
повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное
воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.
Патологическая анатомия.
При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По
распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.
Патологоанатомические формы острого аппендицита.
1. серозный (очаговый и диффузный)
2. Очаговый гнойный
3. Флегмонозный
4. Флегмонозно-язвенный
5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
6. Гангренозный
Классификация острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический
характер и основана на степени выраженности и разнообразности
воспалительных изменений и клинических проявлений.
Формы острого аппендицита.
1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.
2. Острый деструктивный аппендицит.
- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)
- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)
3. Осложненный острый аппендицит
- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым,
диффузным
- Аппендикулярный инфильтрат
- Периаппендикулярный абсцесс
- Флегмона забрюшинной клетчатки
- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
- Пилефлебит
Клиническая картина
Острый
аппендицит
характеризуется
определенным
симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по
мере развития воспалительного процесса. Кроме того, червеобразный
отросток является довольного мобильным органом, и ряд симптомов
заболевания прямо зависит от его конкретной локализации. В типичных
13
случаях развивающегося острого аппендицита каждая из последовательных
стадий характеризуется определенной семиотикой. Заболевание начинается
внезапно среди полного здоровья.
Катаральный аппендицит. Наиболее постоянным симптомом начальной
стадии острого аппендицита являются боли в животе, которые заставляют
больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью
или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием
блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном положении
червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко
начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в
эпигастральной области или имеют неопределенный блуждающий характер
по всему животу без какой-либо определенной локализации. В начальном
периоде боли неинтенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут
быть схваткообразными.
Спустя 2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь,
перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации червеобразного отростка. Это смещение болей является характерным для острого аппендицита и носит название симптома Кохера-Волковича. Он
объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с
нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в
эпигастральной области. В дальнейшем после концентрации болей в правой
подвздошной области они остаются там постоянно.
В первые часы заболевания может наблюдаться рвота, которая в этой стадии
носит рефлекторный характер. Она встречается у 30-40 % больных с острым
аппендицитом и редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще
наблюдается тошнота.
В день заболевания, как правило, отмечается отсутствие стула. Исключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которых наблюдается неоднократный
жидкий стул, вследствие тесного прилежания воспаленного отростка к стенке
толстой кишки.
Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдаются редко. Они
также связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, который
может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.
При объективном исследовании в первые часы заболевания общее состояние
больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс
незначительно учащен, обращает на себя, внимание влажный, густо обложенный язык.
При осмотре живота, как правило, не удается выявить каких-либо особенностей, он не вздут и участвует в дыхании. Для уточнения локализации
болей прибегают к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметричных
точках правой и левой подвздошных областей. При этом у большинства
больных отмечается зона гиперестезии в правой подвздошной области
(положительный симптом Раздолъского).
14
При глубокой пальпации здесь же удается определить явную, иногда
довольно значительную, болезненность. Эта пальпаторная болезненность в
правой подвздошной области определяется даже в самые первые часы заболевания, когда еще больной субъективно ощущает боли значительно выше:
в эпигастральной области или по всему животу.
В ранних руководствах описаны специальные точки проекции червеобразного отростка (точки Мак-Берни, Ланца, Кюммелля и др.), болезненность
в которых будто бы характерна для приступа острого аппендицита. Однако
ввиду мобильности слепой кишки и червеобразного отростка клиническое
значение этих точек невелико. В связи с этим при исследовании живота
следует руководствоваться только наличием болезненности в правой
подвздошной области безотносительно к определённым точкам.
В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся
выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Тем
не менее, даже в этот период можно выявить некоторые специальные
симптомы, характерные для острого аппендицита.
К ним в первую очередь относится симптом Ровзинга, вызываемый таким
образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную
ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет.
Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения
передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной
области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой
кишке.
Нередко оказывается положительным и симптом Ситковского, который
заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области
при положении больного на левом боку. Этот симптом не характерен для
впервые возникшего приступа, он более присущ повторным приступам
острого аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется
спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении
положения тела.
В положении больного на левом боку проверяют и симптом БартомъеМихелъсона. Он характеризуется усилением болезненности при пальпации
правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и
большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят
влево и он становится более доступным для пальпации.
Одним из ранних объективных симптомов острого аппендицита является
повышение температуры тела, которая при катаральной его форме
находится в пределах 37° - 37,5°С. К таким же ранним симптомам относится
повышение числа лейкоцитов, которое при катаральном аппендиците находится в пределах 10х109-12х109/л.
Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с которой
больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном
аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко локализуются в
правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер.
15
Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактерна, больные жалуются
на постоянное чувство тошноты.
Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Язык обложен. При осмотре живота
обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой
подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме
гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки (
defense musculaire ). Это типичный симптом раздражения брюшины, который
свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный
покров. Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины. К ним,
прежде всего, относится широко известный симптом Щеткина-Блюмберга,
характеризующийся тем, что при быстром отдергивании руки после
надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление
боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного
очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»),
который определяют следующим образом: через рубашку больного быстро
производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от
реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают
попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом отмечается
значительное усиление болезненности в правой подвздошной области.
Механизм возникновения этого симптома аналогичен таковому при
симптоме Щеткина-Блюмберга.
Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области
глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, и форсировать ее
не следует. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона
сохраняют свое значение. Температура может достигать 38-38,5°С, число
лейкоцитов 12хЮ9 -20х109/л.
Гангренозный аппендицит - характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка и развитием гнилостного воспаления. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке
субъективное ощущение боли значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого
количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию
симптомов системной воспалительной реакции. Нередко наблюдается
повторная рвота.
При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном
аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое
усиление болей. Весь живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика
ослаблена или отсутствует. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, а также
симптом Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы
Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.
Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или
нормальной (до 37°С), или даже ниже нормы (до 36°С). Число лейкоцитов
значительно снижается (10х109-12х109/л) или находится в пределах нормы
(6х109-8х109/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови может
16
достигать значительной степени в сторону увеличения юных форм
нейтрофилов.
Несоответствие выраженной тахикардии (100-120 ударов в минуту) уровню
температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспалительного
процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен
для гангренозного аппендицита и должен учитываться в диагностике данной
формы заболевания.
Иногда у лиц преклонного возраста развивается так называемый первичногангренозный аппендицит. Он является результатом первичного нарушения
кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие атеросклероза или
тромбоза, т. е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка,
который непосредственно переходит в гангрену отростка, минуя
катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. Клинические
проявления этого состояния отличаются от выше изложенной картины
обычного гангренозного аппендицита. Начальный период первично гангренозной формы острого аппендицита характеризуется резкими болями, возникающими в правой подвздошной области вследствие инфаркта червеобразного отростка. Острые боли вскоре стихают, что обусловлено быстрой
гибелью нервных окончаний в лишенном кровоснабжения органе. Одновременно в связи с бурным развитием бактериального воспаления и выходом
процесса за пределы червеобразного отростка быстро появляются симптомы
раздражения брюшины, значительно повышается температура тела и возрастает лейкоцитоз. В последующем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так
называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости,
что обнаруживают во время оперативного вмешательства.
При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отростка
проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной
области, что становится особенно заметным на предшествующем фоне
мнимого стихания болей в период развития гангренозного аппендицита. Боль
в правой подвздошной области остается постоянной и интенсивность ее
нарастает. Возникает неоднократная рвота, связанная не только с раздражением брюшины, но и с развивающейся эндотоксикацией.
При осмотре больного обращает на себя внимание тахикардия, сухой обложенный коричневатым налетом язык. Брюшная стенка, ригидность которой уменьшается при гангренозной форме острого аппендицита, снова становится напряженной. Это напряжение носит вначале локальный характер, а
затем все более распространяется по брюшной стенке по мере проникновения гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости. Резко
выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот постепенно становится все более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните.
Отмечается значительное повышение температуры тела, которая иногда
принимает гектический характер. Число лейкоцитов повышено или даже
17
снижено (так называемый лейкоцитоз потребления), но всегда наблюдается
резкий нейтрофильный сдвиг в формуле крови.
Исход прободения червеобразного отростка может быть двояким: либо
развивается разлитой гнойный перитонит, либо процесс заканчивается
формированием локального гнойника в брюшной полости. Оба эти исхода
относятся к осложнениям острого аппендицита, поэтому клиническая картина их описана в соответствующем разделе.
Клинические проявления атипичных форм
При атипичном расположении отростка картина заболевания может в
значительной мере изменяться – по выражению П.И. Грекова острый
аппендицит – "хамелеоноподобное заболевание".
Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2 % случаев острого
аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе
всего к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет
существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного
отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный
симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в
правой подвздошной области. Эти боли тупые, медленно прогрессируют,
достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени они
нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или
двукратная рвота.
Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало,
температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39°С.
При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания
брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых
людей удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобразный
отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удается обнаружить
при УЗИ брюшной полости.
Число лейкоцитов в первые сутки остается нормальным, в последующем
наблюдается быстрое его увеличение до 20x109/л и выше, с нарастанием
нейтрофильного сдвига.
Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 5-7 %. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно
прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжеечку, что
обусловливает его изгибы и деформации. В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся
позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой
почке, поясничным мышцам, что обусловливает известные особенности
клинических проявлений ретроцекального аппендицита.
18
Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей
в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем
локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области.
Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при типичном
положении червеобразного отростка. Нередко в первые часы заболевания
бывает двух- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью
вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником,
могут возникать дизурические расстройства.
При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удается
выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в
области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной
кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае так-же не выражены.
Только при исследовании поясничной области нередко удается выявить
напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное
широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной
костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом
Образцова. Сущность его заключается в выявлении болезненного
напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа
поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят
самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в
поясничной области справа. Ряд больных еще до исследования этого
симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при
движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие
мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое
опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций,
худшие условия кровоснабжения из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки. В связи с этим наряду со скудными симптомами
аппендицита со стороны брюшной полости нередко имеются признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего повышается несколько больше, чем при типичной локализации червеобразного отростка.
Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин (т. е. у
женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко
встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают
известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее,
начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли начинаются в
эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов
локализуются над лобком, либо над паховой связкой справа. Тошнота и рвота
не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря,
нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.
19
При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими
органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удается
отметить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной
мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на
спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом
больная ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что
симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных
процессах в области малого таза, в частности при гинекологических
заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную
ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых
удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства,
но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного
инфильтрата, выяснить состояние гениталий и др.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и
лейкоцитарная реакция при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при
обычной локализации червеобразного отростка.
Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень
затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов
раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита
анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза.
Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается
пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром
аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе
не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного
инфильтрата.
Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике
встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается
либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum
inversus),либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную
брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы
наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем
обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного
расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой
подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других
острых заболеваний органов брюшной полости.
20
Особенности течения
I. У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 34 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем
возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями
питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи
с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого
сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в
связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей
преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев
наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и
протекает с тяжелой интоксикацией.
Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще
указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные
симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки",
"отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее
заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем
у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак –
локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей
седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с
измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только
теплыми руками, "ручкой самого ребенка".
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным
мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью,
скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением
в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать
эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины,
внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить
наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.
II. У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй
половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она
отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто
стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом
подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц
и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и
растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку,
наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя,
Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой
половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на
воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При
наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана
при любых сроках беременности. Во второй половине – разрез делается
несколько выше обычного в положении больной с припод-нятым правым
боком.
21
Ш. У стариков. Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли
менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота;
напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция –
повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует.
Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества
лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у
стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и
перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика
часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения
наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4
до 6%.
Особенности диагностики
В хирургии нет заболевания более известного, чем острый аппендицит, но в
то же время в большинстве случаев его распознавание представляет
трудности. Это обусловлено, с одной стороны тем, что аппендицит, особенно
в ранних стадиях заболевания, нередко не имеет характерных клинических
проявлений, а с другой - тем, что врач, наблюдающий больного, располагает
ограниченным временем для распознавания болезни и выбора лечебной
тактики. Последнее обстоятельство исключает применение каких-либо
сложных инструментальных (кроме УЗИ) и лабораторных методик, поэтому
диагноз острого аппендицита строится почти исключительно на данных
расспроса и физикального обследования.
Анамнез и общий осмотр играют исключительно важную роль в диагностике острого аппендицита. Начало болей в эпигастральной области или по
всему животу с постепенным смещением их в правую подвздошную область
(симптом Кохера-Волковича) характерно именно для острого аппендицита и
редко встречается при других заболеваниях. Столь же присуща аппендициту
скудная одно- или двукратная рвота, которая обычно бывает у больных дома
до поступления в хирургический стационар.
При объективном исследовании следует прежде всего произвести оценку
общего состояния. Оно мало страдает при катаральном и флегмонозном
аппендиците, но при гангренозной его форме, несмотря на оптимистичное
настроение больного, удается выявить бледность, малоподвижность, сухой
обложенный язык, тахикардию и другие признаки системной воспалительной
реакции. Еще более страдает общее состояние при перфоративном
аппендиците. Больной, как правило, бледен, безучастен, иногда стонет от
болей. Черты лица заострены, колени нередко приведены к животу, пульс
значительно учащен, артериальное давление понижено.
Осмотр живота при катаральной форме острого аппендицита не выявляет
каких-либо особенностей, но при флегмонозной форме удается найти
некоторое отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной форме это отставание становится легко заметным, а при
перфоративном аппендиците в дыхании не участвует вся правая половина
живота.
22
Пальпация живота должна проводиться бережно, в противном случае можно
получить неверные данные из-за активного сопротивления больного.
Вначале производят поверхностную пальпацию, которую начинают с левой
подвздошной области, затем, постепенно переходя вправо, выявляют зону
гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой подвздошной
области.
После этого производят методическую глубокую пальпацию по ОбразцовуСтражеско, которую также начинают с левых нижних отделов живота, а
затем путем глубокой поэтапной пальпации выявляют болезненность в
правой подвздошной области. При эмпиеме червеобразного отростка у
худощавых людей удается прощупать утолщённый отросток в виде продолговатого, подвижного болезненного образования. Следует помнить, что
глубокая пальпация при деструктивных формах аппендицита нередко оказывается невозможной вследствие резко выраженной болезненности и
напряжения мышц.
Проводя пальпацию, вначале определяют симптомы Воскресенского,
Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, а затем
— симптом Образцова. Нельзя забывать и о пальпации правой поясничной
области, которая может иметь решающее значение для распознавания
ретроцекальной формы острого аппендицита. В этом случае болезненность,
напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга будут определяться
соответственно в этой зоне.
Строго обязательным являются вагинальное и ректальное исследования.
Ценность их заключается в том, что при этом осуществляется прямая
пальпация самого нижнего этажа брюшной полости. При тазовой локализации червеобразного отростка или при скоплении здесь гнойного выпота
указанные исследования выявят значительную болезненность в области
заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, а также характерное для жидкости баллотирование. Помимо этого, вагинальное исследование может сыграть решающую роль в дифференциальном диагнозе
между острым аппендицитом и воспалением придатков матки.
К минимальным исследованиям, необходимым для установления диагноза
острого аппендицита, относятся измерение температуры тела и определение
лейкоцитарной реакции. Температура, как правило, повышена при любой
форме острого аппендицита, однако она редко бывает выше 38° С. Лишь при
формирующемся аппендикулярном гнойнике или разлитом перитоните
температура тела может достигать или превышать 39° С.
Лейкоцитоз характерен для всех стадий острого аппендицита. Динамика его
изменений описана нами при освещении клинических форм заболевания.
Необходимо лишь добавить, что в диагностике острого аппендицита
лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, поскольку он наблюдается
и при других заболеваниях воспалительного характера, а при развитии гангрены отростка его может и вообще не быть. Гораздо большее значение
приобретает оценка формулы белой крови, в частности наличие или
отсутствие нейтрофильного сдвига: увеличение содержания молодых форм
23
(палочкоядерных нейтрофилов, миелоцитов и промиелоцитов) в ущерб
содержанию зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов. При бурном развитии
деструктивно-воспалительного процесса общее число лейкоцитов может
быть даже снижено (и иногда - значительно!), в то время как в формуле
белой крови преобладают молодые формы нейтрофилов. Этот так
называемый лейкоцитоз потребления отражает крайнюю степень напряжения
работы кроветворной системы, когда она не в состоянии в полной мере
обеспечить потребности организма при воспалении должным количеством
нейтрофилов. Поэтому само по себе общее снижение числа лейкоцитов в
периферической крови на фоне выраженной клиники острого аппендицита не
может служить признаком стихания воспалительного процесса. Только
оценка изменений лейкоцитарной формулы может создать истинное
представление о положительной или отрицательной динамике в течении
приступа острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита при типичной локализации червеобразного
отростка наиболее затруднителен в течение первых часов заболевания, т. е. в
стадии «катарального» воспаления, поскольку в этот период симптоматика
неспецифична: мало страдает общее состояние больного, отсутствуют
симптомы раздражения брюшины и др. Вот почему именно при катаральной
форме острого аппендицита встречается наибольшее количество
диагностических ошибок. В лучшем случае это приводит к напрасному
удалению червеобразного отростка. Тем не менее, внимательная оценка
анамнеза и данных физикального исследования, а также использование
лапароскопии в значительной мере снижают частоту неверных диагнозов и
таким образом, исключает проведение ненужных аппендэктомий.
В начальной стадии заболевания, когда отсутствуют признаки деструктивного процесса и диагноз острого аппендицита вызывает сомнение, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления четких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные
исследования, облегчающие дифференциальный диагноз: хромоцистоскопия,
экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование
брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых
заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Этому, с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность
расположения червеобразного отростка, а с другой - нередкое отсутствие
специфической симптоматики заболевания.
В начальной стадии, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой
подвздошной области, а наблюдается преимущественно в эпигастральной
или мезогастральной области, чаще всего приходится дифференцировать
острый аппендицит от острого гастроэнтерита, острого панкреатита и
гораздо реже - от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
24
Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с
довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах
живота. При расспросе
больного почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде
изменения диеты, например приём большого количества жирных и острых
продуктов, алкоголя и пр. Почти одновременно со схваткообразными болями
возникает неоднократная рвота вначале съеденной пишей, а затем и желчью.
При значительном поражении слизистой оболочки желудка может
наблюдаться рвота с примесью свежей крови. Спустя несколько часов, на
фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание
отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения
брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровзинга,
Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивается
усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет
наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и
болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как
правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз возрастает умеренно,
палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.
Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких
болей чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли
нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой
желчью, не приносящей облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно,
затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми,
адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может
наблюдаться коллапс. Кожные покровы бледные, иногда с некоторым
акроцианозом, пульс значительно учащён, в то время как температура по
крайней мере в течение первых часов заболевания остается нормальной.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание
несоответствие между тяжестью общего состояния и относительно
невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой
подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в
поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из
сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала
и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый
аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие
максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для
острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в
эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки
несколько выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу),
будут способствовать установлению истинного диагноза.
В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем
служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче.
В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по
25
Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в
пользу острого панкреатита.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет
настолько характерную клинику, что практически трудно принять это
осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической
триады (желудочный анамнез, кинжальная боль в эпигастральной области,
распространенное мышечное напряжение), как правило позволяет сразу же
установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко
бывает рвота и часто выявляется исчезновение печеночной тупости симптом, патогномоничный для прободения полого органа.
Диагностические сомнения возникают лишь в случаях прикрытого
прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка
и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку,
где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают
в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот,
возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее
желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича
может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Ошибка тем более
возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области
отчетливо определяются мышечное напряжение и другие симптомы
раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др. Исходя
из этого, в данном случае чрезвычайно важное значение приобретает оценка
ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. Длительно существующий
желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую
язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких
болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в
пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены
при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в
брюшной полости.
К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего
острый аппендицит, не удается избежать диагностической ошибки и
истинный диагноз становится возможным только во время операции.
При необычной локализации червеобразного отростка (под печенью, вблизи
мочевыводящих путей, в малом тазу) возникает необходимость в
дифференциальном диагнозе между острым холециститом, урологическими
и гинекологическими заболеваниями.
Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще
всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной
иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эта начальная стадия острого
холецистита, известная под названием желчной (печеночной) колики,
сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью.
При расспросе больного, как правило, выясняется, что подобные приступы
болей бывали неоднократно и появление их было связано с изменением
обычной диеты: приемом большого количества жирной пищи, копченостей,
26
алкоголя. Иногда в анамнезе удается установить наличие преходящей
желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические
указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.
При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого
положения червеобразного отростка максимальная болезненность и
напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья,
в то время как при холецистите эти признаки выявляются более медиально.
При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и
резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при
остром аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом
деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно,
чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике лейкоцитоза и в
том, и в другом случае, как правило, не имеется.
Ценную информацию можно получить при ультразвуковом исследовании.
Оно позволяет четко визуализировать желчный пузырь, обнаружить
типичные для его воспаления признаки (увеличение объема пузыря, толщины
его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на
ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно
преувеличены, хотя это иногда не удается.
Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с
чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной
области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит
рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое
бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими
расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания.
Необходимо отметить, что дизурические явления могут наблюдаться и при
остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в
тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём,
однако в этом случае они менее выражены. В дифференциальной
диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно,
при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей
с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные
субъективные болевые ощущения, во время физикального исследования
больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.
Сомнения могут быть разрешены после лабораторного исследования мочи и
по возможности - срочной экстренной урографии или хромоцистоскопии.
Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную
окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии
мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих
эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по
одному из мочеточников, установленное путем урографии или
хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома
служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить
27
диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография
мочевых путей, при которой удается заметить тень рентгеноконтрастного
конкремента. Определенную ясность в диагноз вносит ультразвуковое
обследование, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции
правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального
диагноза с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу,
чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с
тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной
области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь
спустя 1-2 дня резко (до 39°С и выше) повышается температура тела.
Разумеется и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания,
поскольку пиелит чаще всего является следствием нарушенного
мочевыделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы
предстательной железы и др.
Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся
выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов
раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите
нередко определяется болезненность в мезогастральной области,
подвздошной области и положительный псоас-симп-том Образцова.
Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальном диагнозе
пиелита и острого аппендицита играет исследование мочи, которое позволяет
выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют
меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко
имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также
можно установить при ультразвуковом исследовании.
При дифференцировании плевропневмонии нужно учитывать, что это
заболевание характеризуется не только болями, распространяющимися в
сторону живота, но и кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев
носа и одышкой. Следует напомнить, что у детей нормальное соотношение
дыхания и пульса составляет 1:4, и если
соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой
пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум
трения плевры на соответствующей стороне грудной клетки.
При дифференцировании гастроэнтерита нужно учитывать, что это
заболевание начинается, как правило, не с болей в животе, а со рвоты и
появления характерного многократного водянистого стула; боли в отличие от
острого аппендицита присоединяются позднее. Кроме того, при
гастроэнтерите они носят резко выраженный схваткообразный характер,
вслед за чем, нередко следует позыв к стулу. Температура при указанном
заболевании повышена, как и при аппендиците, но число лейкоцитов нормальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг не выражен.
Необходимость дифференцировать острый аппендицит от дизентерии
возникает чаще всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего,
играет роль анамнез, в частности указания на то, что аналогичное
28
заболевание появилось сразу у нескольких детей, особенно в детских
коллективах. Боли при дизентерии носят четко схваткообразный характер и
локализуются преимущественно в левой половине живота, многократный
жидкий стул нередко сопровождается примесью крови. Максимальная
пальпаторная болезненность определяется в нижних отделах живота слева,
симптомы раздражения брюшины, за редким исключением, не выявляются.
Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число
лейкоцитов может быть повышенным без существенного нейтрофильного
сдвига.
Для исключения геморрагического васкулита учитывают, что боли в
животе при этом заболевании вызваны множественными мелкими
субсерозными кровоизлияниями и не имеют четкой локализации. Помимо
этого, внимательный осмотр кожных покровов позволяет выявить наличие
или остаточные явления геморрагической экзантемы на симметричных
участках туловища, конечностей, ягодичных областей. Следует также
обратить внимание на слизистую оболочку щек, подъязычного пространства,
где удается еще до появления сыпи на кожных покровах выявить наличие
мелких подслизистых кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не
напряжена, однако симптом Щеткина-Блюмберга чаще всего резко выражен,
живот вздут и равномерно болезнен. При ректальном исследовании можно
обнаружить кровянистое содержимое кишечника. Температура тела порой
достигает 38°С и выше, число лейкоцитов также чаще всего повышено без
существенного нейтрофильного сдвига
Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона)
в своей начальной стадии, дивертикулит Меккеля и др. не имеют скольконибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому
правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.
Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального
диагноза при острой патологии органов брюшной полости является лапароскопия, которая получает все большее распространение в хирургических
стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить в операционной с таким расчетом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том, числе, лапароскопической
аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.
Лечение.
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной
операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный
инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире
должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является
начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
29
Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается
содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится
дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное
(илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание
показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при
осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном
обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо
добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к
общему обезболиванию.
Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею),
достаточно широкий ("маленькие хирурги" – маленькие разрезы!).
Параректальный
(кулисный)
Ленандера
(его
положительные
и
отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при
осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы
правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий
доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и
полноценного дренирования.
Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных
доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон),
на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная
стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.
30
417. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Вол-ковичу—Дьяконову—Мак
Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.
418. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак
Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.
31
419. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак
Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.
420. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову-Мак
Бурнею. Рассечение париетальной брюшины по длине раны.
32
421. Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану.
422. Аппендэктомия. Извлечение червеобразного отростка в рану.
33
423. Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.
424. Аппендэктомия. Рассечение брыжейки червеобразного отростка.
34
425. Аппендэктомия. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания
отростка.
35
426. Аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка.
427. Аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.
428. Аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.
36
429. Аппендэктомия. Наложение Z-образного шва.
Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом
аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2.
"Лодочка" в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с
избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах
без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3.
Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при
флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном
гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы –
при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной
клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения
процесса, тампон с эпс-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза
соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2.
Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при
деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При
деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам
лечения перитонита.
37
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после
операции, при наличии дренажа – после его удаления.
"Лодочки" удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день
заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на
следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы
снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8
день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при
выписке.
Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 2030 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к
снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28
дней, интелектуального – 21 день.
Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.
Осложнения острого аппендицита.
Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие
осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными
вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из
этих форм имеет свои клинические проявления:
1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным
перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть
брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или
перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале
локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро
распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению
передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает
начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при
перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала
напряжена "как доска". Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех
отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При
аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется
задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его
тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый
оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа.
Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается
до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно
снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании
периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ,
усиливается
сдвиг
лейкоцитарной
формулы
влево.
При
рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление
жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки
(чаши Клойбера).
38
2.
3.
Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат может
образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является
следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого
сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной
брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата
располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале
инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3
дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда
разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические
проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же,
что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило
удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается
больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации
образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования
иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании
прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в
остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный.
Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны
два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый,
благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в
течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения
аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование
гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного.
Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными
колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в
размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку
иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно
также определить при пальпации через стенку прямой кишки или
правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в
брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится
самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку,
расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий
зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный
случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки
или в мочевой пузырь.
Гнойники различной локализации.
- Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечнопузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном
углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2%
случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается
температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия,
неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к
дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется
нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован
болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага
39
размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через прямую
кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости
абсцесса.
- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в
поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже,
чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим
течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим
состоянием
больного.
Клинически:
значительный
подъем
температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное
дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит
позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При
объективном обследовании - живот мягкий, может определяться
увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации,
ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для
подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора
оптимального хирургического доступа важное значение имеет
рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации
абсцесса его вскрытие производится передним или задним
внебрюшинными доступами или чрезплеврально.
- Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между
петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в
0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное
напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы
раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение
температуры, лейкоцитоз.
4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из
аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior),
что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в
0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3
дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически:
потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2
градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония.
Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области.
Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При
значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит.
Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для
жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с
гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через
сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.
5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление
стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией;
грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки
кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка;
пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих
40
тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через
4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной
области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У
некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной
непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по
тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ.
При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит,
симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться
затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день
или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно
формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине,
сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями),
реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи
аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы.
Лечение индивидуально. В процессе формирования свища
противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков,
восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются
консервативно
Осложнения после операции.
I/ Со стороны раны – а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в
подкожной клетчатке, под апоневрозом).
2/ Со стороны брюшной полости – а/ кровотечение – чаще всего из культи
брыжеечки отростка – картина анемии, затем перитонеальные симптомы,
притупление (часто поздно диагностируется, тяжело протекает – с
последующим инфицированием гематомы), б/ недостаточность культи
отростка – перитонеальные симптомы, в/ инфильтраты и абсцессы разной
локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/
ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии
Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
Метод « круглого стола», метод « академическая полемика».
Использование метода «круглого стола»:
По кругу пускается лист бумаги с заданиям. Каждый студент записывает
свой вариант ответа и передаёт лист другому. Ответы не должны
повторяться. Все записывают свои ответы, затем идёт обсуждение:
неправильные ответы зачёркивают по количеству правильных – оцениваются
знания студентов.
Примеры заданий:
-укажите причины острого живота
- укажите алгоритм диагностики острого аппендицита
-назовите инструментальные методы диагностики острого аппендицита
-определите тактику ВОП при остром аппендиците.
41
Использование метода «Академическая полемика»
Группа делится на 2 малые подгруппы. Каждой подгруппе предлагается
консультации: врач – пациент. В каждой подгруппе 1 студент разбирает
положительные моменты консультации – «адвокат», другой разбирает
отрицательные моменты консультации - «прокурор».
Результаты «адвоката» и «прокурора» докладываются и обсуждаются
всей группой.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи
1. Больная 30 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной
области, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость. Болеет в течении 9
часов. Боли начались с эпигастрия и постепенно отлокализовались в правую
подвздошную область. Приступ болей 1.
Общее состояния относительно удовлетворительное. Живот мягкий,
симметрично, участвует в акте дыхании равномерно. При пальпация
болезненно в правой подвздошной области, отмечается также умеренное
напряжение мыщц. Симптомы Щеткина Блюмберга, Ровзинга, Ситковского,
Бартомье Михельсона положительное.
В анализе крови: гем- 140г/л, эрит-4,2 лейкоциты- 9,4тыс.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие методы исследования подтвердят ваши предположения?
3. Какая тактика ведения больной?
4. С какими хирургическими заболеваниями должны дифференцировать?
5.План лечения.
№
1.
2.
3.
4.
5.
Ответы
Острый аппендицит
Жалобы, осмотр, ОАК и повышения лейкоцитоза
Госпитализация в хирургический стационар
Перфоративная
язва,
острый
холецистит,
правосторонный аднексит
Операция: аппендэктомия
Баллы (макс 10)
3
2
1
2
2
2. У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с
местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой
половине грудной клетки, ознобы. При рентгеноскопии имеется выпот в
правом плевральном синусе, высокое стояние правого купола диафрагмы и
ограничение его подвижности. При ультразвуковом исследовании в
42
поддиафрагмальном пространстве выявлено объемное образование,
содержащее жидкость.
Какое заболевание следует заподозрить?
В чем обосновались в установлении диагноза?
Каково ваша лечебная тактика?
№
Ответы
1. Поддиафрагмальный абсцесс. Состояния после
аппендэктомии.
2. Жалобы, осмотр, данные рентгеноскопии и УЗД
исследований
стационар,
3. Госпитализация в хирургический
срочная оперативная вмешательство (дренирования
и
санация
гнойной
полости
в
правой
поддиафрагмальной области под контролем УЗД)
Баллы (макс 10)
4
3
3
3.У больного 34 лет на 8-й день после операции по поводу флегмонозногангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке,
тенезмы. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу.
Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые
клизмы и антибиотики, состояние больной не улучшилось. При ректальном
исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла
гектический характер.
Ваш предварительный диагноз ?
В чем обосновались в установлении диагноза?
Каково ваша лечебная тактика?
№
Ответы
Баллы (макс 10)
4
1. Абсцесс Дугласова пространства. Состояния после
аппендэктомии.
анамнез
(аппендэктомия),
данные
3
2. Жалобы,
ректального обследования, гектический характер
температуры,
ухудшения
обшей
состояния
больного
стационар,
3
3. Госпитализация в хирургический
срочная оперативная вмешательство (дренирования
и санация гнойной полости в передней стенке
прямой кишки в области инфильтрата )
1. Больная 30 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной
области, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость. Болеет в течении 9
43
часов. Боли начались с эпигастрия и постепенно отлокализовались в правую
подвздошную область. Приступ болей 1.
Общее состояния относительно удовлетворительное. Живот мягкий,
симметрично, участвует в акте дыхании равномерно. При пальпация
болезненно в правой подвздошной области, отмечается также умеренное
напряжение мыщц. Симптомы Щеткина Блюмберга, Ровзинга, Ситковского,
Бартомье Михельсона положительное.
В анализе крови: гем- 140г/л, эрит-4,2 лейкоциты- 9,4тыс.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие методы исследования подтвердят ваши предположения?
3. Какая тактика ведения больной?
4. С какими хирургическими заболеваниями должны дифференцировать?
5.План лечения.
№
1.
2.
3.
4.
5.
Ответы
Острый аппендицит
Жалобы, осмотр, ОАК и повышения лейкоцитоза
Госпитализация в хирургический стационар
Перфоративная
язва,
острый
холецистит,
правосторонный аднексит
Операция: аппендэктомия
Баллы (макс 10)
3
2
1
2
2
2. У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с
местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой
половине грудной клетки, ознобы. При рентгеноскопии имеется выпот в
правом плевральном синусе, высокое стояние правого купола диафрагмы и
ограничение его подвижности. При ультразвуковом исследовании в
поддиафрагмальном пространстве выявлено объемное образование,
содержащее жидкость.
Какое заболевание следует заподозрить?
В чем обосновались в установлении диагноза?
Каково ваша лечебная тактика?
№
Ответы
1. Поддиафрагмальный абсцесс. Состояния после
аппендэктомии.
2. Жалобы, осмотр, данные рентгеноскопии и УЗД
исследований
стационар,
3. Госпитализация в хирургический
срочная оперативная вмешательство (дренирования
и
санация
гнойной
полости
в
правой
поддиафрагмальной области под контролем УЗД)
Баллы (макс 10)
4
3
3
44
3.У больного 34 лет на 8-й день после операции по поводу флегмонозногангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке,
тенезмы. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу.
Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые
клизмы и антибиотики, состояние больной не улучшилось. При ректальном
исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла
гектический характер.
Ваш предварительный диагноз ?
В чем обосновались в установлении диагноза?
Каково ваша лечебная тактика?
№
Ответы
1. Абсцесс Дугласова пространства. Состояния после
аппендэктомии.
анамнез
(аппендэктомия),
данные
2. Жалобы,
ректального обследования, гектический характер
температуры,
ухудшения
обшей
состояния
больного
стационар,
3. Госпитализация в хирургический
срочная оперативная вмешательство (дренирования
и санация гнойной полости в передней стенке
прямой кишки в области инфильтрата )
Баллы (макс 10)
4
3
3
4. Больной Х 32 г., госпитализирован в хирургический стационар с диагнозом
«аппендикулярный инфильтрат». Болеет в течении недели. На 3 день после
госпитализации у больного появились тошнота, рвота, повышение
температуры до 40С, боли в правой подвздошной области усилились. Язык
сухой, обложен налётом. Локально: правая половина живота отстаёт в акте
дыхания, в правой подвздошной области пальпируется образования
(инфильтрат), болезненное, бугристое, неподвижное, срашенная с крылом
подвздощной кости. Определяется местное ригидность передней брюшной
стенки. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. В анализах крови:
лейкоцит- 17,8 тыс.
Ваш предварительный диагноз ?
В чем обосновались в установлении диагноза?
Каково ваша лечебная тактика?
№
Ответы
гангренозный
аппендицит.
1. Острый
периаппендикулярный абсцесс.
2. На оснорвания жалоб, анамнез, повышения
Осл:
Баллы (макс 10)
4
3
45
3.
температуры, образования (инфильтрат),
болезненное, бугристое, не подвижное, срашенная с
крылом подвздощной кости, положительные
перитонеальные симтомы, лейкоцит- 17,8 тыс.
Срочная
оперативная
лечения: Пироговским
разрезом экстраперитонеально вскрыт гнойник,
дренирования и санация гнойной полости,
антибиотики, инфузия.
3
5. Больной Х, 46 лет. Жалобы: на умеренные боли в правой подвздошной
области, потеря аппетита. Со слов, болеет в течении 6 сутки. Состояния
относительно удовлетворительное. Живот участвует в акте дыхании
симметрично, в правой подвздошной области пальпируется образования
(инфильтрат), умеренно болезненное, бугристое, неподвижное, срашенная с
крылом подвздощной кости. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Температура тела 36,9 С. На УЗИ: в правой подвздошной области
инфильтрат d=4 см, эхоструктура гомогенная. В анализах крови: лейкоцит7,4 тыс.
Ваш предварительный диагноз ?
В чем обосновались в установлении диагноза?
Каково ваша лечебная тактика?
№
Ответы
1. Аппендикулярный инфильтрат
2. На оснорвания жалоб, анамнез, температура тела
36,9, в правой подвздошной области образования
(инфильтрат), умеренно болезненное, бугристое,
неподвижное, срашенная с крылом подвздощной
кости, перитонеальные симптомы отрицательные,
На УЗИ: в правой подвздошной области инфильтрат
d=4 см, эхоструктура гомогенная. В анализах крови:
лейкоцит- 7,4 тыс.
3. Госпитализация в хирургический стационар,
антибактериальная
и
инфузионная
терапия,
спазмолитики,
витамины.
Динамическая
наблюдение:
состояния
больного,
жалобы,
температура тела и УЗИ
Бал (макс 10)
4
3
3
46
Тесты.
1. Для начального периода формирования аппендикулярного инфильтрата не
характерно:
А) стихание имевшихся в первые дни заболевания болей в правой
подвздошной области;
Б) улучшение самочувствия и общего состояния больных;
В) уменьшение мышечного напряжения и других симптомов раздражения
брюшины;
***Г) нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево;
Д) появление в правой подвздошной области плотного, малоподвижного,
малоболезненного опухолевидного образования.
2. Об абсцедировании аппендикулярного инфильтрата говорит все, кроме:
А) высокой температуры;
Б) возобновления или усиления болей;
***В) отчетливой тенденции к уменьшению инфильтрата в процессе
лечения;
Г) появления симптомов раздражения брюшины;
Д) нарастания лейкоцитоза и ускорения СОЭ.
3. Неотложная операция при остром аппендиците, осложненном
инфильтратом, противопоказана :
А) при рыхлом инфильтрате (спустя 1-2 суток от начала заболевания);
Б) спустя 3-4 суток от начала заболевания;
***В) при плотном инфильтрате (спустя 5 и более суток);
Г) при клинике, говорящей за абсцедирование инфильтрата;
Д) при безуспешности
инфильтрата
консервативной
терапии
аппендикулярного
4. Флегмона забрюшинного пространства вследствие острого аппендицита
развивается при:
47
*** а. ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка
б. местном перитоните в правой подвздошной области
в. расположении червеобразного отростка латерально от
cлепой кишки
г. медиальном расположении червеообразного отростка
5. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм
острого аппендицита:
А) катаральном;
Б) флегмонозном;
В) первичном гангренозном;
***Г) гангренозном с переходом некротического процесса на брыжейку
отростка;
Д) аппендикулярном инфильтрате.
6. У больного 59 лет трое суток назад появились боли в эпигастральной
области, которые сместились в правую подвздошную область. Больной
принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли в
животе стихли. На следующий день боли возобновились, распространились
по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного
тяжелое. Пульс – 128 в минуту. Язык сухой. Живот болезненный и
напряженный во всех отделах. Симптом Щеткина– Блюмберга
положительный по всему животу. Лейкоцитоз – 18,6. О каком заболевании
можно думать?
***А) Острый перфоративный аппендицит, разлитой перитонит.
Б) Пилефлебит.
В) Периаппендикулярный абсцесс.
Г) Пищевая токсикоинфекция.
Д) Деструктивный холецистит
7. У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с
местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой
половине грудной клетки, ознобы. При ультразвуковом исследовании в
48
поддиафрагмальном пространстве выявлено объемное образование,
содержащее жидкость. В анализах крови: лейкоциты – 18,1 тыс. Выставлен
диагноз поддиафрагмальный абсцесс. Перечислите рентгенологические
изменения характерное для данной патологии.
А) выпот в правом плевральном синусе
Б) ограничение подвижности правого купола диафрагмы
В) свободный жидкость в брюшной полости
Г) систолический шум над брюшной аортой
Д) высокое стояние правого купола диафрагмы
Вычислите правильный комбинацию ответов.
А) А,Б,В.
Б) А,В,Г.
В) Б,В,Д.
Г)Б,Г,Д. ***Д)А,Б,Д
8. Как определяется Симптом Михельсона у беременной женщины с острым
аппендицитом
А) больная лежит на спине, при пальпации правой подвздошной области
определяется болезненность
Б) При перкуссии правой подвздошной области появляется болезненность
В) боль появляюшийся когда больная ложится на левый бок
Г) боль появляюшийся когда больная ложится на правый бок***
Д) при аускультации живота
9. При проведении дифференциального диагноза у больной 26 лет между
острым аппендицитом (тазовое расположение) и прервавшейся внематочной
беременностью следует принимать во внимание следующие моменты:
1) жалобы и данные анамнеза;
2) показатели гемоглобина;
3) результаты пункции заднего свода влагалища;
4) наличие симптома Кулленкампфа;
5) результаты влагалищного и ректального исследования.
Выберите правильный комбинацию ответов:
А) 1, 2; Б) 1, 2, 3; В) 1, 2, 3, 4; Г) 1, 2, 3, 5; ***Д) все ответы правильные.
10. К симптомам острого аппендицита относят:
49
А) Мерфи, Мюси - Георгиевского, Ортнера
Б) Мейо - Робсона, Образцова, Ситковского, Керте
***В) Волковича - Кохера, Ровзинга, Образцова
Г) Склярова, Валя;
Д) Воскресенского, Мондора
11. В диагностически неясных случаях острого аппендицита используются:
А) общие анализы крови и мочи;
Б) обзорная рентгенография брюшной полости;
В) лапароскопия;
Г) УЗИ;
***Д) все указанные методы.
12. Только во время операции возможна дифференциальная диагностика
острого аппендицита
А) с прободной язвой двенадцатиперстной кишки;
Б) с острым панкреатитом;
***В) с воспалением дивертикула Меккеля;
Г) с правосторонней почечной коликой;
Д) с острым холециститом.
14. Для острого аппендицита, а не правосторонней почечной колики,
характерно
А) наличие свежих эритроцитов в моче;
Б) острые боли в правой поясничной или подвздошной области;
В) иррадиация болей в правое бедро, промежность;
***Г) напряжение мышц в правой подвздошной области;
Д) дизурические расстройства.
50
15. Первичная локализация болей при остром аппендиците чаще всего
бывает:
А) в поясничной области;
Б) в эпигастральной области;
Б) в области пупка;
Г) в правой подвздошной области.
***Д)Б и Г
16. При периаппендикульярном абсцессе делаетя доступ:
А) внебрюшинный по Пироговскому***
Б) по Дьяконову Волковичу
В) чрезбрюшинный по Пироговскому
Г) нижнее срединная лапаротомия
Д) Разрез по Пфайнштилью
17. У больной выявлен аппендикульярный инфильтрат. Ваша действие,
кроме:
А) неотложная операция ****
Б) консервативная терапия
В) динамическая наблюдения общего статуса больного
Г) УЗИ наблюдения
Д) только при нагноении показана операция
18. Больная Ш. 34 лет, обратилась в приёмное отделение с жалобой на боли
в правой подвздошной области. Со слов, боли начались 7 часов назад, в
области эпигастрия, постепенно. О каком симптоме и патологии надо
думать?
А) симптом Куллен – кампфа , внематочная беременность
Б) симптом Воскресенского, острый аппендицит
51
В) симптом Ортнера, острый холецистит
Г) симптом Кохера-Волковича, острый аппендицит ****
Д) симптом Ровзинга, острый аппендицит
19. Как осуществляется кровоснабжения артериальной кровью
червеобразного отростка?
А) а. epigastrica inferior
Б) а. testicularis
В) а. appendicularis ****
Г) а. femoralis
Д) а. thoracica interna
20.Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной
колики осуществляется блокада, по - :
1. по Оберсту – лукашевичу
2. по Усольцеву
3. спинномозговая
4. по Лорину- Эпштейну***
5.внутривенная анестезия
21. Выберите наиболее рациональный метод обработки культи
червеобразного отростка у взрослых:
А) Перевязка шелковой лигатурой с погружением культи;
Б) Погружение неперевязанной культи в просвет слепой кишки;
В) Перевязка шелковой лигатурой без погружения культи;
Г) Перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи;***
Д) Перевязка катгутовой лигатурой без погружения культи;
22. В лечении разлитого гнойного перитонита аппендикулярного характера
основное значение имеет:
А. Устранение источника перитонита;
Б. Антибактериальная терапия;
52
В. Коррекция водно-электролитных нарушений;
Г. Санация брюшной полости;
Д. Все ответы верны***
23. Укажите принципиальные отличия оперативных вмешательств при
катаральной и флегмонозной формах острого аппендицита?
А. Необходимостью новокаиновой блокады брыжейки червеобразного
отростка при флегмонозном аппендиците.;
Б. Необходимостью ревизии органов брюшной полости после удаления
червеобразного отростка при катаральном аппендиците;
В. Обязательным введением дренажа в правую подвздошную ямку при
флегмонозном аппендиците.;
Г. Необходимостью ревизии органов брюшной полости до удаления
червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците.;
Д. Необходимостью ревизии терминального отдела тонкой кишки и органов
малого таза до выполнения аппендэктомии при катаральном аппендиците***
24. Как известно, симптом Кохера-Волковича относится к наиболее
информативным симптомам в диагностике острого аппендицита. Укажите,
при каком заболевании может отмечаться сходное перемещение боли:
А. Острый пиелонефрит
Б. Болезнь Крона
В. Острый правосторонний аднексит
Г. Прободная язва желудка или 12-ти перстной кишки****
Д. Деструктивный панкреатит
25.У больного 76 лет, с трансмуральным инфарктом миокарда
диагностирован флегмонозный аппендицит. Ваши действия?
А. Экстренная операция на фоне кардиотонической терапии***
Б. Наблюдение и операция при появлении симптомов перитонита
В. Назначение больших доз антибиотиков и операция при неэффективности
антибиотикотерапии
53
Г. Произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза рекомендовать
операцию
Д. Рекомендовать неспецифическую противовоспалительную терапию и
очистительную клизму
Название услуг
Назначение
Показания
Кратность
+
1
Общий анализ крови*
+
1
Общий анализ мочи*
+-
1
Определение группы крови**
+
1
Определение резус фактора**
+
1
Лейкоцитарная формула крови (лейкоциты,
палочкоядерные)*
+-
2
Электрокардиография (ЭКГ)**
+
1
Рентгеноскопия грудной клетки**
+
1
УЗИ**
+-
1
Консультация специалистов
Анестезиолог**
Лабораторные исследования
Инструментальные и другие методы диагностики
Методы исследования
Хирургический**
Диагносический алоритм при остом аппендиците
Примечание
*- проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спец. мед. учреждений
** -проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спец. мед. учреждений
*** - проводится на уровне спец. мед. учреждение
+ - проводится обязательно
+- - проводится по показаниям
54
6.3. Практическая часть :
1. Определение симптома острого аппендицита
Задание для студента: проверьте у данного больного все симптомы
острого аппендицита. Одновременно описывайте вслух экзаменатору, что
вы делаете и комментируйте, что вы обнаружили, вслух анализируйте
данные осмотра. Вам не нужно собирать данные анамнеза и жалобы.
Информация для экзаменатора: оцените студента отдельно по каждому
из ниже приведенных пунктов.
1
Мах/ балл Нет
ответа
1.Общий подход к больному справа
10
0
2.Осмотр живота (асимметрия, участие в акте 10
0
дыхания)
3.Проведение поверхностной пальпации живота, 10
0
определение болезненных зон, напряжения мышц
передней брюшной стенки
4.Определение зон кожной гиперестезии — симптом 10
0
Воскресенского (техника, трактовка результатов)
5.Определение
симптома
Щёткина-Блюмберга 10
0
(техника, трактовка результатов)
6.Определение
симптома
Раздольского
– 10
0
болезненность при перкуссии над очагом воспаления
(техника, трактовка результатов)
7.Определение
симптома
Ровзинга
(техника, 10
0
трактовка результатов)
8.Определение симптома Ситковского (техника, 10
0
трактовка {результатов)
9.Определение симптома Бартомье-Михельсона 10
0
(техника, трактовка результатов)
10.Определение симптома Образцова (техника, 10
0
трактовка результатов).
Максимальный балл по станции
100
7. Формы контроля знаний, навыков и умений:
- устный;
- письменный;
- ОКП;
- Ситуационные задачи;
- ОСКЭ.
8. Критерии оценки текущего контроля
№
%
Оценка
Критерии
55
1
96100%
Отлично
«5»
2
9195%
Отлично
«5»
3
8690%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по острому
животу, понятия синдрома острого живота,
классификации, диагностика, дифф. диагностика,
алгоритм диагностики, лечения острого аппендицита.
Подводит итоги и правильность решения. Творчески
мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно
курирует больных, правильно выполняет практические
навыки при объективном осмотре больного, правильно
интерпретирует данные клинических и биохимических
анализов и инструментальных исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику
ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с
творческим подходом с полным обоснованием ответа.
Полный правильный ответ на вопросы по острому
животу, понятия синдрома острого живота,
классификации, диагностика, дифф. диагностика,
алгоритм диагностики, лечения острого аппендицита.
Подводит итоги и правильность решения. Творчески
мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно
курирует больных, правильно выполняет практические
навыки при объективном осмотре больного, правильно
интерпретирует данные клинических и биохимических
анализов и инструментальных исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику
ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с
творческим подходом с полным обоснованием ответа.
Допущена одна ошибка при интерпретации
биохимических анализов
Полный правильный ответ на вопросы по острому
животу, понятия синдрома острого живота,
классификации, диагностика, дифф. диагностика,
алгоритм диагностики, лечения острого аппендицита .
Подводит итоги и правильность решения. Творчески
мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно
курирует больных, правильно выполняет практические
навыки при объективном осмотре больного, правильно
интерпретирует данные клинических и биохимических
анализов и инструментальных исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику
ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с
творческим подходом с полным обоснованием ответа.
Допущены 2-3 неточности при решении ситуационных
56
4
8185%
5
7680%
6
7175%
7
6670%
8
6165%
задач, но при правильном подходе.
Правильное полное освещение вопроса. Студент знает;
основные причины синдрома острого живота, понятие
синдрома острого живота , симптомы, диагностику,
диф. диагностику, классификаций острого
аппендицита , клинику, диагностику, тактику
Хорошо введение больных, принимает на практике, правильно
«4»
выполняет практические навыки при курации больных
с синдромом остром животом , грамотно
интерпретирует данные клинических и биохимических
анализов и инструментальных исследований, но есть 23 ошибки, неточности. Ситуационные задачи решает
правильно, но обоснование ответа недостаточно полно.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент
знает; классификаций острого аппендицита,
диагностику острого живота, диф. диагностику,
Хорошо
тактику введение больных, понимает суть вопроса,
«4»
рассказывает уверенно, имеет точные представления,
на ситуационные задачи дает неполное решения,
проявляет активность в интерактивных играх.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент
знает; классификаций острого живота, диагностику, но
не полно перечисляет диф.диагностику острого живота
знает синдрома острого живота, причины острого
Хорошо живота , диагностику аппендицита, но затрудняется
«4»
при определении тактики ведения больных. Понимает
суть вопроса, рассказывает уверенно, принимает на
практике. Однако при выполнении практических
навыков допускает ошибки, на ситуационные задачи
дает неполное описание.
Правильно отвечает на половину поставленных
вопросов. Студент знает суть синдрома острого
живота, классификаций острого аппендицита ,
причины острого живота , но путается в методах
Удовлетво
исследования больных и диф. диагностику синдрома
рительно
острого живота. Имеет точные представления только
«3»
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решает правильно, но нет обоснование ответа.
Применяет на практике, но не правильно выполняет
некоторые практические навыки.
Правильно отвечает на половину поставленных
Удовлетво вопросов. Студент знает суть синдрома острого
рительно живота, но путается классификации острого живота ,
«3»
причины острого живота. Плохо разбирается в диф.
диагностике острого аппендицита и алгоритме лечения
57
9
1
0
5560%
54-и
ниже
больных. Рассказывает неуверенно, имеет точные
представления только по отдельным вопросам темы.
Применяет на практике, но не правильно выполняет
практические навыки. Допускает ошибки при решении
ситуационных задач.
Правильно отвечает на половину поставленных
вопросов, делает ошибки при определении синдрома
острого живота, классификаций, диагностики, диф.
Удовлетво диагностики и алгоритма лечения. Рассказывает
рительно неуверенно. Имеет частичные представления по теме.
«3»
Применяет на практике, но допускает множество
ошибок при выполнении практических навыков.
Ситуационные задачи решает не верно.
Студент не имеет точного представления синдрома
Неудовлет
острого живота, не знает классификацию, диагностику,
ворительно
диф. Диагностику острого аппендицита, тактику
«2»
ведения больных. Не применяет на практике.
9. Хронологическая карта занятия:
№ Этапы занятия и основные вопросы
пп темы
1.
2.
3.
Вводное
слово
преподавателя
(обоснование темы)
Обсуждение темы практического
занятия, проверка исходного уровня
знаний студентов, подведение итогов
обсуждения.
Задание студентам для выполнения
практической работы.
Форма
Занятия
Длитель
ность
занятия
327
минут
15
Объяснение, опрос.
(приложение№1)
30
Распределение заданий и
инструктаж
50
4.
5.
Самостоятельная
практическая
работа
студентов
(выполнение
лабораторных
и
клинических
обследований,
инструментальных
исследований, оценка полученных
данных),
разработка
плана
дальнейших действий, лечебных и
оздоровительных мероприятий и др.
Обсуждение
результатов
практической работы студентов и
Самостоятельная работа с
больными и др.
Алгоритмы
действия
(приложение
рабочей
программы):
данные
лабораторных
исследований.
Опрос
проверка
результатов, дискуссия
60
58
6.
7.
8.
9.
оценка деятельности группы с
учетом полноты достижения цели
практического занятия
Заслушивание
реферативных
докладов студента, с последующим
обсуждением доклада всей группой.
Публичная оценка деятельности
каждого студента по 100-балльной
системе
Заключение
преподавателя
по
данному занятию и дача заданий для
подготовки студентов к следующему
занятию
Заключение
преподавателя
по
данному занятию и дача заданий для
подготовки студентов к следующему
занятию
Применение
новых
педагогических технологий: методы
малых групп, СЗ, деловые игры,
аудио фильмы, слайды и др.
Самостоятельная работа в
библиотеке
Всего
67
Информация
30
Информация, вопросы для
самоподготовки
30
Методическое обеспечение
40
327
10. Контрольные вопросы:
Вопросы для самостоятельного изучения:
- понятие синдрома острого живота;
- перечень заболеваний, протекающей болями в животе;
- редкие причины возникновения болей в животе;
- клиника, диагностика, дифф.диагностика, тактика лечения острого
аппендицита
11. Рекомендуемая литература:
Основное:1. Арипов У.А., Каримов Ш.И. Корин бушлиги аъзоларининг
ошигич жаррохлиги. Т.1991й.
2. Аталиев А.Е. и др. Учебное пособие по освоению практических
навыков хирургического профиля. Т.2003г\
3. Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. М.1998г
4. Каримов Ш.И. Хирургик касалликлар. Т. 2005й.
5. Каримов Ш.И. Хирургические болезни. Т. 2005г.
6. Лопухин Ю.М., Савелев В.С. Хирургия. М.1998г
59
7. Наврузов С.Н. Хирургические болезни. Т. 2004г
Дополнительное:
1. Ротков И.Л. Диаг. и тактические ошибки при остром аппендиците. М.
1988
2. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. М. 2000 г
3. 8. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов
брюшной полости. М. 2004 г.
4. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни (2-х томах). М.
2006 г.