КЛИНИКА ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ООО «Асцендент-М» 241050 г.Брянск, ул.Октябрьская, д.38 ИНН/КПП 3250515576/325701001 ОГРН 1103254012091 Информированное согласие на проведение ортодонтического лечения Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии с Законом от «21» ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охране здоровья граждан Российской Федерации». Я_______________________________________________________________________________, _________года рождения, уполномочиваю врача стоматолога-ортодонта Мальцева Александра Вадимовича провести ортодонтическое лечение дефектов зубных рядов и челюстей. Этот документ содержит также необходимую информацию с тем, чтобы я ознакомился (лась) с предлагаемым лечением и мог (ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения. Врач поставил мне следующий диагноз: ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения. Я ознакомлен(на) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения: санация полости рта перед установкой аппарата, процедура профессиональной гигиены и при необходимости подготовка эмали. Меня так же ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае, будут иметь клинический успех. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения. Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариес вокруг брекетов, обострение заболеваний пародонта, поломки системы, травмирование слизистой оболочки полости рта, рецидива зубочелюстной аномалии после снятия аппарата. Я предварительно проинформирован (а), что одним из основных факторов успешного ортодонтического лечения является хорошая гигиена полости рта. При несоблюдении мной правил личной гигиены полости рта возможно развитие кариеса на зубах в зонах контакта ортодонтической аппаратуры с эмалью зуба. Я согласен (а) с тем, что врач-ортодонт оставляет за собой право принять решение о снятии ортодонтической аппаратуры на любом этапе лечения при неудовлетворительной гигиене полости рта. Деньги за проведенный объем лечения не будут возвращены (контроль гигиены полости рта врач будет осуществлять по индексам гигиены). Я знаю, что ортодонтическая аппаратура - это инородное тело в полости рта. Привыкание к съемной ортодонтической конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5 - 2 месяца. До начала активного лечения врач проводит коррекцию аппаратуры в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта. Деньги за съемные ортодонтические аппараты, к которым пациенты не могут привыкнуть, не будут возвращены. Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Я информирован о длительности лечения о дискомфорте после активации аппарпата. Я понимаю, что иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций или изменение срока лечения. Мне было сообщено, что привыкание к несъемной ортодонтической технике происходит в течение 10-14 дней. За это время могут возникать болевые ощущения в области зубов верхней и нижней челюстей при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки, нарушения речи. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят. Я информирован о том, что гарантия от возникновения вторичного кариеса леченных зубов и обострении заболевании пародонта является санация полости рта у специалиств клиники. Я согласен (а) после окончания активного периода ортодонтического лечения носить ретенционные аппараты в течение всего времени, необходимого для закрепления результата лечения. Я предупрежден (а), что в противном случае может развиться рецидив зубо-челюстной патологии. В любом случае, мне будут необходимы систематический контроль, коррекция гигиены полости рта и профилактическое наблюдение. Я информирован о необходимости регулярных осмотров у лечащего стоматолога- терапевта в течение ортодонтического лечения не реже четырех раз в год и по окончании, когда будет пользоваться ретенционным аппаратом. Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь проводить процедуры профессиональной гигиены у врача стоматолога не менее четырех раз в год. Я информирован о необходимости использования ретенционных аппаратов, их видов, и возможной продолжительности ретенционного периода с целью закрепления результатов лечения. Ремонт съемной ортодонтической аппаратуры. Я осведомлен (а), что перелом, трещина в пластмассовых деталях ортодонтческого аппарата или его металлических частях, приварка новых элементов не относится к гарантийным случаям и должны быть оплачены отдельно. Я предупрежден (а) о необходимости регулярного посещения врача-ортодонта в сроки, указанные на визитной карточке. Несвоевременное и редко е посещение врача-ортодота приводит к снижению качества ортодонтического лечения. Я поставлен (а) в известность о том, что в связи с непредсказуемостью дальнейшего развития зубочелюстной системы и возрастными изменениями жевательного аппарата, установление гарантийных сроков данному виду работ невозможно. Я даю согласие на фотосъемку в процессе лечения и возможное использование фотоматериалов в научных целях. Я также имел (а) возможность задавать интересующие меня вопросы. Я подтверждал (а), что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное, имел (а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил (а) удовлетворившие меня ответы, у меня не осталось невыясненных вопросов, я доверяю квалификации врача. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства. Подпись пациента____________________ Подпись врача ________________________ «___» ________________________20____г. «___» ________________________20____г.